17 февраля 2017 года на базе Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации состоялось заседание Круглого стола: «Катаракта у детей. Когда и как оперировать? Имплантировать ли ИОЛ? Как ее рассчитать? Каковы особенности послеоперационного ведения детей?».

В работе Круглого стола приняли участие заведующий детским микрохирургическим  отделением ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней» Академии наук республики Башкортостан, д.м.н. Ильдар Саитгалиевич Зайдуллин ( г. Уфа), заместитель директора по научной работе Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения  Российской Федерации к.м.н. Ирина Георгиевна Трифаненкова (г. Калуга), врач-офтальмолог ФГБУ

«Клиническая больница» Управления делами Президента РФ д.м.н., профессор Владимир Юрьевич Махмутов (г. Москва), заместитель директора по организационно-клинической работе Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» к.м.н. Евгений Николаевич Батьков (г.Чебоксары), врачи-офтальмологи ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ Юлия Владимировна Блинникова, Петр Петрович Скрипец (г. Москва).

Каждый из докладчиков представил своё видение проблемы хирургического лечения катаракты у детей.

Ильдар Саитгалиевич Зайдуллин рассказал о собственном подходе к  лечению. Он считает, что показания к операции по удалению катаракты зависят от того, насколько страдает зрительная функция у ребенка. При периферических и центральных помутнениях диаметром менее 3 мм при двусторонней катаракте предлагается назначение мидриатиков, а при односторонней катаракте - окклюзия парного глаза. При диффузном помутнении хрусталика, а также при центральном помутнении более 3 мм целесообразно удаление плотной односторонней катаракты в возрасте 4-6 недель от момента рождения, а при двусторонней – в 6-8 недель, что обосновано относительной устойчивостью к амблиопии у ребенка в первые 6 недель жизни, с промежутком между операциями в 3-4 дня. Расчет оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) проводится с гипокоррекцией, предполагающей возрастные изменения длины передне-задней оси (ПЗО) глаза, и по формуле SRK\T и Holliday. Ильдар Саитгалиевич считает, что применение фемтолазера в хирургии катаракты у детей дает значительные преимущества перед мануальной техникой - это и ровный лоскут диаметром 3 мм, и уменьшение количества разрывов капсульного мешка. Отличием факоэмульсификации у детей от взрослого человека является необходимость выполнения заднего капсулорексиса, проводимого одномоментно для предупреждения осложнения – фиброзирования задней капсулы. Последующую докоррекцию аметропии в отдаленные сроки предлагается проводить с использованием рефракционно-лазерных операций или с помощью имплантации добавочной ИОЛ в иридоцилиарную борозду .

«Врожденная катаракта самая распространенная причина предотвратимой слепоты у детей в мире», - с этих слов начала свое выступление Ирина Георгиевна Трифаненкова. В докладе были освещены особенности хирургии катаракты, сопряженные с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела ( Sd ППГСТ) и с задним лентиглобусом. При синдроме ППГСТ предлагается проводить операцию следующим образом: капсулорексис с помощью фемтосекундного лазера (Femto LDV Z8), диаметр которого может быть от 2 до 10 мм, далее факоаспирация, имплантация ИОЛ, удаление ретролентальной мембраны, пересечение гиалоидной артерии стекловидного тела. При заднем лентиглобусе операция имеет схожую технику: передний фемтолазерный капсулорексис, факоаспирация, имплантация ИОЛ, задний капсулорексис; но есть и отличие – необходима передняя витрэктомия для предотвращения усиления помутнений в стекловидном теле. Данные операции проводятся с  6-месячного возраста. Расчёт силы ИОЛ выполняется по формуле Holliday и SRK\T с учетом возраста и ПЗО глаза.

Юлия Владимировна Блинникова выступила с работой «Особенности имплантации ИОЛ у детей на фоне общей соматической комплексной врожденной патологии глаза», она поделилась своим клиническим опытом лечения катаракты при синдроме Марфана,  Марчезани, Лоу и послеоперационной афакией. При синдромах Марфана и Марчезани основной особенностью и осложняющим фактором является подвывих хрусталика и дальнейшей фиксации ИОЛ. При первичной имплантации ИОЛ помещают в капсульный мешок, при вторичной - фиксируют в цилиарной борозде и транссклерально. В послеоперационном периоде обязательным этапом является очковая или мягкая контактная коррекция с курсами плеоптического лечения 1 раз в 3-4 месяца.

Владимир Юрьевич поделился своим опытом интрасклеральной фиксации ИОЛ для предотвращения её вывиха в стекловидное тело и в переднюю камеру. Такие случаи бывают при слабости связочного аппарата глаза и травмах у детей. Он пояснил, что необходимо проводить дополнительный перерасчёт силы ИОЛ, т.к. происходит её смещение кпереди. Доступ в заднюю камеру производят через плоскую часть цилиарного тела, фиксируют гаптику линзы интрасклерально.

Евгений Николаевич Батьков отметил, что до 6 случаев на 10000 новорожденных приходится на врожденную катаракту и её ранняя диагностика – отсутствие или снижение красного рефлекса у новорожденных - является обязательным тестом при выписке из родильного дома у всех детей. Выявление патологии рефлекса - повод для направления к детскому офтальмологу. Евгений Николаевич рассказал о работе китайских исследователей по регенерации хрусталика и собственном опыте подобной хирургии. При этом производится минимальное капсулотомическое отверстие примерно 1-1,5 мм на периферии хрусталика, полноценно удаляется хрусталиковое вещество без травматизации росткового слоя на передней капсуле. По данным китайских ученых через 6-8 месяцев ожидается регенерация хрусталика, его прозрачность, визуализация глазного дна и отсутствие необходимости в дополнительной коррекции аметропии. Евгений Николаевич сделал аналогичную операцию ребенку 1 года жизни с врожденной двусторонней катарактой, после чего в течение 9 месяцев малыш наблюдался в ЧФ МНТК МхГ г.Чебоксары. Однако признаков регенерации хрусталика отмечено не было. При этом капсула хрусталика в центре осталась абсолютно прозрачной, без фиброзных изменений, что позволит в дальнейшем имплантировать ИОЛ. Таким образом, был сделан вывод, что регенерация хрусталика не происходит и эта тема открыта для дискуссии и исследований.

В заключении всеми участниками Круглого стола было отмечено, что при врожденной катаракте у детей необходимо как можно более раннее хирургическое вмешательство и небольшой промежуток времени между операциями при двусторонней катаракте для предупреждения обскурационной амблиопии и косоглазия у детей. Расчёт силы имплантируемой линзы производится с учетом возраста и длины глаза. Первичная имплантация в капсульный мешок ИОЛ оптимальна для того, чтобы глаз имел возможность расти и развиваться. Вторичная имплантация в цилиарную борозду или транссклерально ИОЛ проводится уже после прекращения роста глаза и рассчитывается на длину глаза взрослого человека. В послеоперационном периоде применяется мягкая контактная или очковая коррекция, обязательно плеоптическое лечение 1 раз в 3-4 месяца для предотвращения амблиопии. Использование фемтосекундного лазера для проведнения капсулорексиса имеет преимущество перед мануальным методом.

 Врач-ординатор Ксения Леонидовна Принцева