Лазерная коррекция нарушений зрения у детей. Лазерная коррекция зрения. МНТК "Микрохирургия глаза"

Одиннадцатилетнему пациенту на левом глазу только что проведена ЛТК

Анизометропия

Показания для рефракционной операции (лазерной коррекции зрения) у детей

Амблиопия остаётся серьезной проблемой общественного здравоохранения. Несмотря на все усилия, по данным публикаций до одной трети детей, пролеченных консервативно, не достигает остроты зрения 0,5 и выше. По данным различных исследований  консервативное лечение амблиопии у детей с рефракционными нарушениями не дает положительного эффекта  в среднем в 20% случаев.  При анизометропии более 3–4 диоптрий и амблиопии высокой степени, как правило, необходимо ставить вопрос и своевременном выполнении эксимерлазерной операции на слабо видящий глаз.

Операция, как радикальная мера, может применяться у детей только после того, как исчерпаны все возможности функциональной коррекции. Рефракционная хирургия представляет собой новую стратегию лечения амблиопии у детей при неудачах традиционного лечения. И в отличие от взрослых, которые просто хотят избавиться от очков, рефракционная хирургия у детей ставит совсем другие задачи и цели - устранение или уменьшение  анизометропии (разница в рефракции между глазами), создание рефракционного баланса с ведущим глазом и оптимальных условий для развития зрительных функций.

Известно, что  способность нервной системы изменяться под влиянием внешних воздействий носит преходящий характер. Сенситивный период представляет собой период повышенной пластичности, во время которого структура и функция демонстрируют свою способность к модификационной изменчивости в соответствии со спецификой внешних условий. Во время сенситивного периода, который в целом продолжается до 6-8 летнего возраста,  развивающиеся механизмы очень чувствительны к негативным воздействиям и могут легко нарушаться. И поскольку прогноз лечения амблиопии зависит от возраста, операция как метод исправления сложного рефракционного  нарушения должна применяться своевременно.

Операция как метод исправления сложного рефракционного  нарушения должна применяться у детей своевременно

Условия перехода от очковой и контактной коррекции к рефракционной хирургии у детей, как правило, индивидуальны. Рефракционные операции у детей следует рассматривать не как самостоятельный метод лечения, а в комплексе с другими, консервативными способами лечения.

Рефракционная хирургия применяется у детей в исключительных случаях, показания к ней и критерии отбора должны быть четко обоснованы. Выбор вида рефракционной операции и технические особенности ее проведения определяются индивидуально в каждом конкретном случае, согласно исходным диагностическим данным пациента.

Все исследования у детей  выполняются после подписания информированного согласия родителями и в соответствии с этическими нормами Хельсинской Декларации. Операция выполняется  при официальном согласии родителей с последующим динамическим наблюдением и обследованием детей.

У всех детей  до 13-14 лет операция ФемтоЛАЗИК выполняется в сопровождении общей комбинированной анестезии севофлураном с анальгезией фентанилом (1-2 мкг/кг) с  установлением ларингеальной маски и проведением вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) с использованием аппарата Draeger Fabius Plus (Dräger Medical, Германия).

ФемтоЛАЗИК у детей

Для решения данных проблем у детей и подростков был предложен усовершенствованный ФемтоЛАЗИК (патент РФ на изобретение № 2369369, заявка на патент №2016123782). ФемтоЛАЗИК применяется у детей с анизометропией – гиперметропической, миопической и астигматической.

Технология ФемтоЛАЗИК, значительно расширила возможности рефракционной хирургии

ФемтоЛАЗИК выполняется в 2 этапа. Первый этап — формирование роговичного клапана с помощью установки «IntraLase FS» 60 кГц, толщина клапана составляет 100–110 мкм, диаметр — 9,5–10,0 мм. Второй этап — фотоабляция стромы с помощью эксимерлазерной установки последнего поколения «Микроскан» 500 Гц.

Операция выполняется с использованием программного обеспечения и стерильного одноразового интерфейса IntraLase, содержащего сборное аспирационное кольцо, аппланационную линзу, соединенную с лазерной системой, вакуумную трубку и одноразовый шприц. На глаз накладывается вакуумная система, состоящая из аспирационных колец, соединенных при помощи вакуумной трубки с одноразовым шприцем. Затем опускается аппланационная линза, соединенная с лазерной системой, и под контролем компьютерной программы лазерным лучом производятся несквозные разрезы (рис. 1).

Нами была предложена схема формирования клапана с помощью ФСЛ для создания оптимальных возможностей выполнения сложного профиля гиперметропической абляции (патент РФ № 2366393). Разрезы выполняются посредством трехэтапной резекции, согласно которой задаются любые конкретные размеры клапана, необходимые врачу для проведения операции у данного пациента.

С помощью фемтосекундной лазерной установки IntraLase во время операции лазерная энергия доставляется в виде пятна 6,0х6,0 мкм с энергией 1,5 мкДж в горизонтальной плоскости и 1,9 мкДж – в боковой плоскости. Сначала формируется  карман для эвакуации газовой смеси, образующейся в процессе создания клапана, на глубине 100-200 мкм. Затем выполняется горизонтальный разрез на глубине 90-100 мкм и диаметром 9-10 мм по сканирующей схеме Raster. Разрез начинается в положении ножки петли на периферии клапана. Далее выполняется вертикальный (боковой) разрез, простирающийся от горизонтальной плоскости разреза до поверхности роговицы под углом 70° к поверхности роговицы с формированием ножки лоскута 4,5-5,0 мм и с углом петли 45-55°.     

Фемтосекундный лазер позволяет строго контролировать процесс формирования клапана роговицы

Для создания эффективной области стромального ложа помимо диаметра клапана важны  ширина ножки клапан и угол, формируемый двумя пересекающимися линиями с краев ножки к центру клапана. Фемтосекундный лазер позволяет контролировать этот процесс. Для контроля объема эффективного стромального ложа и качественного выполнения, к примеру,  гиперметропического профиля абляции, ФемтоЛАЗИК выполняется с четким регулированием угла петли (ножки) за счет обеспечения заданной ширины ножки клапана с помощью программного обеспечения IntraLase (патент РФ на изобретение № 2369370). Угол ножки клапана образовывается двумя линиями, проведенными с краев ножки к центру сформированного ложа роговицы. Получение большого эффективного объёма стромального ложа независимо от исходных параметров роговицы возможно именно за счёт регулирования ширины ножки клапана (не более 4,5-5,0 мм) и соответственно получаемого угла ножки роговицы не более 45-55°. При этом, чем меньше был угол петли, тем больше был объём стромального ложа и наоборот. При работе кератома такое регулирование было невозможно.

После завершения формирования клапана аппланационную линзу и вакуумную систему удаляют из  глаза и приступают  ко второму этапу операции. С небольшим усилием клапан отделяют от сформированного ложа и  поднимают шпателем. Лазерную фотоабляцию стромы с центрацией по зрительной оси выполняют с диаметром оптической зоны 6,5-7,0 мм и переходной зоны 2,75-2,85 мм, что  возможно только за счет сформированного большого объема стромального ложа. Последнее очень актуально у детей с учетом возрастных особенностей роговицы, так как большое количество влаги в детской роговице препятствует обеспечению равномерной гидратации стромы во время лазерной абляции. 

Рис. 1. ФемтоЛАЗИК: а) установка сборного аспирационного кольца, центрация и фиксация; б) стыковка с роговицей аппланационного конуса с аппланационным стеклом (стрелка); в)  формирование кармана (стрелка) и начало резекции в горизонтальной плоскости в режиме raster; г) завершение горизонтального и бокового (стрелка) среза; д) поднятие интерфейса пациента (аппланационного конуса).

После проведения фотоабляции ложе промывается физиологическим раствором  и производится репозиция роговичного клапана. Боковой разрез и острый край клапана позволяют качественно и четко фиксировать его в сформированном ложе роговицы и не использовать у детей и подростков фиксационную контактную линзу. Затем закапывается антибиотик и накладывается асептическая повязка. Длительность операции – 8-12 минут.

Технология позволяет полностью контролировать размеры формируемого клапана. На данных ОКТ, сделанной сразу после операции, видны единичные пузырьки в строме, полностью эвакуирующиеся на следующий день (рис. 2).

После ФемтоЛАЗИК четкая репозиция клапана позволяет не только качественно и четко фиксировать его в сформированном ложе роговицы, но и препятствует его смещению в первые часы после операции, а также врастанию эпителия под клапан в более поздние сроки после операции. Заживление по краю клапана, сформированного фемтосекундным лазером, идет несколько сильнее, в отличие от среза обычным механическим кератомом после ЛАЗИК, что было подтверждено нами в экспериментальной работе.

Более выраженный рубец по краю клапана, видимый в щелевую лампу и в более отдаленные сроки после операции (рис.3), обеспечивает преимущество для детей и подростков, так как значительно повышало устойчивость глаза к механической травме и снижает риск возможного смещения клапана. 

Рис. 2. Роговица пациента (OКT, сканирование с высоким разрешением 10x3 мм): а) сразу после ФемтоЛАЗИК, видны пузырьки в строме и в области кармана петли на 12 часах; б) на следующий день после операции, виден ровный профиль сформированного клапана (стрелки)

Рис. 3. Фото глаза после ФемтоЛАЗИК (фокальное и боковое освещение): а) сразу после операции, четко очерченный край (стрелки) плотно фиксирует роговичный клапан, препятствуя его смещению; б) 1 день; в) 3 мес. (стрелками показан край четко очерченного клапана)

После ФемтоЛАЗИК ведется  тщательное наблюдение ребенка в течение 3–4 часов. В первые дни после операции назначается антибиотик и стероидное противовоспалительное средство (тобрадекс) 6 раз в день, нестероидное противовоспалительное средство (индоколлир) 3 раза в день и слезозамещающий препарат (офтагель) 4 раза в день. После выписки на 4-5 день назначали стероидное противовоспалительное средство по убывающей схеме на 3 недели (дексаметазон 0,1%-ный раствор или пренацид), антибиотики на 10 дней (тобрекс).  

Слезозамещающие препараты и корнеопротекторы  назначаются на 2,5–3 месяца. Слезная пленка, ее целостность и состоятельность играют огромную роль в поддержании прозрачности роговицы.