Лазерная коррекция зрения

Лазерная коррекция  дает возможность избавиться от очков и контактных линз и возвращает человеку полноценное зрение.

• Близорукость (миопия). Это вид рефракции, когда лучи света, поступающие в глаз, попадают не на сетчатку глаза, а фокусируются перед ней. В результате, близорукий человек видит отлично вблизи и «нечеткими, размытыми» предметы на расстоянии.

Миопию можно исправить очками, контактными линзами или рефракционной хирургией. В зависимости от степени близорукости Вы можете испытывать потребность в очках постоянно, или только когда Вам необходимо зрение вдаль, например, при просмотре телепрограмм и кинофильмов, когда Вы смотрите на доску, или сидите за рулем автомобиля. При близорукости сила очковых стекол и контактных линз обозначается отрицательным числом. Чем оно более отрицательно, тем линзы более сильные.

Рефракционная хирургия способна уменьшить или полностью устранить Вашу зависимость от очков или контактных линз.

• Дальнозоркость (гиперметропия). Это вид рефракции, когда лучи света поступающие в глаз, попадают не на сетчатку глаза, а фокусируются за ней. В результате, человек плохо видит предметы, расположенные как на дальнем, так и на ближнем расстоянии.
• Астигматизм. Нарушение рефракции глаза, когда световые лучи, попадающие на него, преломляются неправильно и фокусируются не в одной, а в двух различных точках. Он возникает из-за нарушения формы глаза, хрусталика или роговицы. Фокус изображения не формируется на сетчатке. Часто заболевание сопровождается мигренью, болью в глазах, быстрым утомлением при чтении.

Симптомы астигматизма:

Если у Вас только малая степень астигматизма, Вы можете его не замечать или испытывать лишь несколько расплывчатое зрение. Иногда неисправленный астигматизм может вызывать частые головные боли или повышенную утомляемость глаз при зрительной нагрузке.

Если Ваш рецепт на очки или контактные линзы содержит цифры в разделах sph (сфера), cyl (цилиндр) и ax (ось), например sph -5.0 cyl -1.5 и ax 2, значит, у вас есть та или иная степень астигматизма. Сфера показывает величину Вашей сферической коррекции, а цилиндр и ось - размер и ориентацию астигматизма. Такие очки пациенты часто называют "сложными", а врачи - цилиндрическими.

Показания к лазерной коррекции:

• Желание пациента избавиться от очков, контактных линз
• Показатели рефракции:        близорукость до -15,0D

                                                  дальнозоркость +6,0D

                                                       астигматизм ± 3- 6,0 D

• Непереносимость очков или контактных линз
• Профессиональные потребности пациентов 
• Возраст от 18 до 60 лет

Противопоказания:

• Возраст до 18 лет
• Прогрессирующая миопия
• Инфекционно-воспалительные заболевания конъюнктивы, роговицы
• Иридоциклит
• Глаукома
• Катаракта (в не зависимости от стадии ее развития)
• Сахарный диабет в тяжелой форме
• Дистрофия или дегенерация роговицы, сетчатки
• Кератотонус
• Синдром “сухого глаза”
• Беременность и кормление грудью
• Онкологические процессы
• Тяжелые психические заболевания

Как подготовиться к диагностике и лазерной коррекции?

Перед диагностикой и коррекцией необходимо выполнить некоторые рекомендации:

• Перед диагностикой и коррекцией не следует надевать мягкие контактные линзы в течение 10-14 дней, «ночные» линзы – 3 мес., «жесткие» – 1 месяц
• Не следует пользоваться декоративной косметикой в течение 1 – 3 дней до коррекции, «декоративные ресницы» снять за 3 дня до операции
• Не следует пользоваться духами или лосьонами “после бритья” в день коррекции
• Рекомендуется вымыть голову перед процедурой лазерной коррекции, так как после операции не рекомендуется делать это в течение 2-3  дней
• На диагностику и лазерную коррекцию не следует приезжать за рулем
• В день лазерной коррекции можно есть и пить как обычно, но перед прибытием в клинику рекомендуется легкая трапеза
• На лазерную коррекцию следует прибыть с сопровождающим лицом

В настоящее время для проведения лазерной коррекции Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» активно использует самые современные оборудования ведущих зарубежных и отечественных производителей. Весь спектр фемтосекундных операций по коррекции аномалий рефракции выполняется на лазерных установках FemtoVISUM (Россия), IntraLASE, FS 60 (США), IFS (США) и эксимерном лазере MICROSCAN VISUM 1000 (Россия).

                        

Фемтосекундный лазер FemtoVISUM (Троицк, Россия)  Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 кГц (АМО, США)

Эксимерный лазер Микроскан-1000 Гц (Троицк, Россия)

Виды операций для коррекции зрения:

1. Лазерный интрастромальный фемтокератомилез (ФемтоЛАЗИК)

2. Персонализированные операции (СуперФемтоЛАЗИК) (оптимизированные по данным кератотопограмм и аберрограмм)

3. Лазерный интрастромальный кератомилез (ЛАЗИК)

4. Super LASIK

5. Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК)

6. Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK)

7. LASEK (лазерный эпителиальный кератомилез)

8. Коррекция миопии высокой степени с применением Миорингов

С 2007 года в Чебоксарском филиале МНТК широко применяется самый современный вид офтальмологического лазера – фемтосекундный лазер. Лоскут во время стандартного ЛАЗИК формируется микрокератомом – механическим устройством с одноразовым лезвием. У фемтосекундного лазера есть преимущества, делающие его «универсальным глазным ножом». Не механическое, а физическое воздействие на ткани обеспечивает бесконтактность хирургической манипуляции, не образуется тепловое излучение, окружающие ткани глаза не повреждаются. Характерной особенностью фемтосекундного лазера является то, что работу микрокератома выполняет лазерный луч, который не разрезает, а «раздвигает» ткани. 

1. FemtoLASIK (модификация метода LASIK (его 1-го этапа)

Это на сегодня - самый современный метод лазерной коррекции зрения.

 В ходе лазерной коррекции методом FemtoLASIK формирование роговичного лоскута происходит с помощью фемтосекундного лазера без использования режущих инструментов, то есть абсолютно бесконтактно, без разреза роговицы и на точно заданной глубине.

Проводится с использованием новейшей рефракционной системы состоящей из фемтосекундного лазера и эксимерного лазера. Ход операции автоматизирован и полностью контролируется заданной программой коррекции.

Как проходит коррекция методом  FemtoLASIK?

• Перед началом лазерной коррекции в каждый глаз закапают анестезирующие капли. От этих капель глаз «заморозиться», и процедура пройдет безболезненно — максимум Вы почувствуете легкое давление.
• Затем с помощью фемтосекундного лазера   выкраивают из роговицы поверхностный лоскут  точно соответствующий параметрам, заданным программой коррекции. Формирование лоскута проходит за 16 сек. Этот лоскут соединен с остальной роговицей тонкой "ножкой".
• На следующем этапе коррекции офтальмохирург отгибает лоскут, открывая лазерному лучу доступ к более глубоким слоям роговицы.
• Специальная компьютерная программа, управляющая лазерным лучом, производит    «испарение» стромы роговицы и придает ей новые оптические свойства. Как только изменение формы роговицы будет выполнено, — а это обычно занимает не более 30 сек — врач уложит лоскут роговицы обратно (происходит самоадаптация лоскута без швов).

После операции по коррекции зрения с использованием фемтосекундного лазера, восстановление зрения проходит в течении суток.

FemtoLASIK позволяет:

• с математической точностью рассчитать параметры лоскута индивидуально для каждого пациента;
• получить идеальную гладкую поверхность границы расслоения роговичной ткани;
• обеспечить рекордно быструю заживляемость
• проводить коррекцию пациентам с тонкой роговицей и высокой степенью близорукости 

Преимущества FemtoLASIK по сравнению с процедурой LASIK

FemtoLASIK	LASIK
1. Лоскут формируется исключительно лазером  без механического повреждения  роговицы	1. Лоскут формируется с помощью хирургического ножа
2. Точный метод: анатомически ровная и гладкая поверхность роговичного лоскута и стромального ложа	2. Присутствуют отклонения в толщине лоскута, неровная поверхность роговичного лоскута
3. Формируется более тонкий слой, меньшая потеря тканей, что  позволяет проводить коррекцию пациентам с тонкой роговицей и высокой степенью близорукости	3. Более высокое давление на роговицу вследствие более толстого среза, увеличено давление на глаз из-за микролезвия, не проводится пациентам с тонкой роговицей и высокой степенью близорукости
4. Минимальный риск возникновения субконюктивального кровоизлияния	4. Риск возникновения субконьюктивального кровоизлияния
5. Безопасный метод: нет осложнений, связанных с разрезом	5. Возможны  интраоперационные осложнения,  связанные с разрезом: неполный разрез лоскута, свободный лоскут, и как следствие появления приобретенного послеоперационного астигматизма и возникновения искажений (аберраций) высших порядков из-за неоднородности прохождения лучей;
6. Не блокируется кровообращение сетчатки	6. Возможна блокировка кровообращения сетчатки
7. В разы снижается риск послеоперационных осложнений	7. Вероятность развития кератоконуса в послеоперационном периоде;
8. Реабилитация зрения проходит быстрее	8. Более продолжительная реабилитация, побочные эффекты, такие как «сухой» глаз
9. Индивидуализация роговичного лоскута (в зависимости от параметров глаза конкретного пациента)
Эффективный метод: позволяет достичь принципиально нового качества зрения и сохранения высокой контрастной чувствительности, обеспечивает хорошее зрение при низкой освещенности (сумерки, ночь, туманная погода)

1.1 «ФемтоЛАЗИК и СМАЙЛ: отличия»

На сегодняшний день, ReLEx SMILE  – это единственная безлоскутная технология. Процедура проходит без создания поверхностного роговичного  лоскута в глубоких слоях роговицы с применением инновационной запатентованной методики и использованием высокоточного фемтосекундного  лазера VisuMax® от немецкой фирмы CarlZeiss.

В 2016 году управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) утвердило официальное разрешение для проведения SMILE на фемтосекундном лазере VisuMax.

В тоже время, по опубликованным данным мета-анализов технологии СМАЙЛ и ФемтоЛАЗИК сопоставимы по безопасности и эффективности.

• При сравнении технологий, по данным Zhang Y, Shen Q et al.1

у 532 глаз после СМАЙЛ и 569 глаз после ФемтоЛАЗИК были получены сопоставимые результаты по рефракционному эффекту

• В исследовании Shen Z, Zhu Y et al.2отмечена одинаковая частота и интенсивность синдрома сухого глаза после операций СМАЙЛ и ФемтоЛАЗИК.

1 Clinical Outcomes of SMILE and FS-LASIK Used to Treat Myopia: A Meta-analysis // J Refract Surg. -2016 Apr.-32(4).-256-65. doi: 10.3928/1081597X-20151111-06

2 Dry Eye after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Meta-Analysis // PLoS One.- 2016 Dec 2016.-11(12):e0168081. doi: 10.1371/journal.pone.0168081

В тоже время, СМАЙЛ имеет ограничения  по коррекции ряда рефракционных нарушений, как представлено в таблице ниже.

Сравнение  СМАЙЛ  и ФемтоЛАЗИК (FS-LASIK) по коррекции рефракционных нарушений*

        * данные с официального сайта FDA**

        ** Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (англ. Food and Drug            Administration, FDA, US FDA) — агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США, один из федеральных исполнительных департаментов. FDA отвечает за сохранение здоровья населения путем регулирования и надзора в области безопасности пищевых продуктов, табачных изделий, пищевых добавок, лекарств (как рецептурных так и безрецептурных), вакцин, медицинских устройств и ветеринарных препаратов.

	SMILE	FemtoLASIK
Миопия	до -10,0	до -12,0
Гиперметропия	-	до +5,0
Астигматизм	до -3,0	до -5

Как проходит коррекция зрения методом СМАЙЛ (SMILE)?

• Перед началом лазерной коррекции в каждый глаз закапывают анестезирующие капли.
• При помощи фемтосекундного лазера  VisuMax  во внутренних слоях роговицы формируется оптическая линза (лентикула), которая корректирует нарушение рефракции. Далее производится разрез (до 2 мм) без формирования роговичного лоскута
• Затем хирург выполняет отделение и извлечение интрастромальной лентикулы с помощью специальных инструментов и промывает роговичный карман специальным раствором.

2. FemtoLASIK по персонализированной технологии (SuperFemtoLasik)

Отличие ФемтоЛАЗИК по персонализированной технологии - возможность запрограммировать работу лазерной установки под индивидуальные особенности строения роговицы каждого пациента.

Методика СуперФемтоЛАСИК выполняется для коррекции аномалий рефракции при наличии волновых аберраций высшего порядка (более тонкие нарушения рефракции) для улучшения качества оптической системы глаза. Новейшее диагностическое оборудование позволяет получить точнейшую топографическую карту роговицы с учетом всех особенностей ее строения. Аберрометр – еще одно мощное оружие в руках рефракционных хирургов, он анализирует прохождение лучей света через роговицу и все преломляющие среды конкретного пациента и позволяет выявлять более тонкие нарушения рефракции для их устранения.

3. LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis)

В ходе лазерной коррекции методом LASIK формирование роговичного лоскута происходит с помощью специального инструмента – микрокератома (механическое устройство с одноразовым лезвием).

Как проходит коррекция методом  LASIK

• Перед началом лазерной коррекции в каждый глаз закапают анестезирующие капли. От этих капель глаз «заморозиться», и процедура пройдет безболезненно — максимум Вы почувствуете легкое давление.
• Затем с помощью специального инструмента – микрокератома выкраивают из роговицы поверхностный лоскут на ножке (flap).
• На следующем этапе коррекции офтальмохирург отгибает лоскут, открывая лазерному лучу доступ к более глубоким слоям роговицы.
• Специальная компьютерная программа, управляющая лазерным лучом, производит    «испарение» стромы роговицы и придает ей новые оптические свойства. Как только изменение формы роговицы будет выполнено, — а это обычно занимает не более 30 сек — врач уложит лоскут роговицы обратно (происходит самоадаптация лоскута без швов).

После операции по коррекции зрения методом LASIK восстановление зрения проходит в течении суток.

4. Super LASIK

Супер ЛАСИК выполняется по индивидуальным параметрам каждого пациента только при наличии волновых аберраций высшего порядка (более тонкие нарушения рефракции).

Для выявления волновых аберраций высшего порядка проводится специальное обследование – аберрометрия.

Операция проводится аналогично операции LASIK.

5. ФРК (фоторефракционная кератоэктомия)

В настоящее время  метод фоторефракционной кератэктомии (ФРК) применяется в случае противопоказаний к другим методам коррекции зрения, чаще всего при тонкой роговице. Наиболее часто ФРК проводится с целью коррекции близорукости.

Ее также используют для исправления дальнозоркости и астигматизма. 

Недостатки данного метода:

• максимальное зрение может быть получено через 1-2 недели после операции
• болезненный послеоперационный период (до 3 суток - пока восстанавливается эпителий роговицы
• необходимость длительного закапывания капель (до 3 месяцев) 
• риск послеоперационных осложнений составляет до 10%, наиболее частым из которых является помутнение роговицы.

Как проходит коррекция методом  ФРК?

• Перед началом лазерной коррекции в каждый глаз закапывают анестезирующие капли
• На первом этапе врач производит удаление эпителия специальным инструментом-шпателем или лазером
• Затем начинается процесс испарения (абляция) роговицы с помощью эксимерного лазера
• В конце операции на глаз накладывают лечебную мягкую контактную линзу для уменьшения проявлений роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде

6. Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK)

Это разновидность поверхностной эксимерлазерной коррекции зрения, при которой  сохраняется эпителий роговицы.

Метод Epi-LASIK применяется по тем же показаниям, что и ФРК – недостаточная толщина роговицы для применения методики ЛАЗИК.

Технология Epi-LASIK представляет собой формирование эпителиального лоскута роговицы с помощью микрокератома, но лезвие устанавливается специальное модифицированное для создания тонкого лоскута около 60 микрон, и срез эпителия производится механически.

Как проходит коррекция методом Epi-LASIK?

1.Перед началом лазерной коррекции в каждый глаз закапывают анестезирующие капли

2.Формирование эпителиального лоскута роговицы с помощью микрокератома

3.Лоскут отводится в сторону шпателем

4.На строму роговицы воздействует эксимерный лазер для коррекции

5.Лоскут возвращается на место

6. Накладывается мягкая контактная линза для снижения болевых ощущений (на 2-3 дня)

Недостатки:

• после операции пациента беспокоят чувство инородного тела, песка, рези и слезотечения в глазах
• более позднее восстановление зрительных функций

7. ЛАСЕК или лазерный эпителиальный кератомилез (LASEK)

         Коррекция зрения методом ЛАСЕК - это комбинированная процедура с элементами ФРК (фоторефрактивной кератэктомии) и ЛАЗИК (лазерного интрастромального кератомилеза). В отличие от ФРК, при операции ЛАСЕК верхний эпителиальный слой сохраняется.

         Метод LASЕK применяется по тем же показаниям, что и ФРК – недостаточная толщина роговицы для применения методики ЛАЗИК.

        

Как проходит коррекция методом LASЕK?

1.  Перед началом лазерной коррекции в каждый глаз закапывают анестезирующие капли

2. На роговицу в зоне планируемой коррекции наносится на 20-30 секунд аппликация 15-20% спирта, благодаря чему связь между эпителием и нижними слоями роговицы ослабляется

3.  Лоскут отводится в сторону шпателем

4.  На строму роговицы воздействует эксимерный лазер для коррекции

5.  Лоскут возвращается на место

6. Накладывается мягкая контактная линза для снижения болевых ощущений (на 2-3 дня)

8. Коррекция миопии высокой степени с применением Миорингов

В 2014 году в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России была внедрена в практику фемтосекундная интрастромальная имплантация кольца MyoRing для коррекцию миопии высокой степени у пациентов с тонкой роговицей с применением фемтосекундной установки «IntraLase FS» 60 кГц (США), а позже, с 2016 года, с применением первой отечественной фемтосекундной установки ФЕМТОВИЗУМ.

В настоящее время метод интрастромальной  имплантации кольца MyoRing, предложенный A. Daxer в 2007 г., часто рассматривается как альтернативный вариант при миопии высокой степени с тонкой роговицей.

В 2007 году профессором кафедры офтальмологии Медицинского университета Инсбрук  A. Daxer  была предложена интрастромальная имплантация кольца MyoRing в роговичный карман. карман. Данный метод позволяет компенсировать при миопии высокой степени на тонкой роговице  сферический компонент до –20,0 дптр и цилиндрический компонент до –4,5 дптр.

Показания к имплантации кольца MyoRing

• Миопия высокой степени без и в сочетании со сложным миопическим астигматизмом (до -4,5 дптр)
• Миопия высокой степени с тонкой роговицей

Абсолютные противопоказания

• Толщина роговицы мнее 350 мкм
• Инфекционно-воспалительные заболевания глазного яблока
• Глаукома
• Катаракта (в не зависимости от стадии ее развития);
• Сахарный диабет в тяжелой форме;
• Дистрофия или дегенерация роговицы, сетчатки
• Общесоматические заболевания в стадии декомпенсации

Относительные противопоказания

• Превышение диаметра зрачка в мезопических условиях диаметра кольца MyoRing

Характеристика кольца MyoRing

• Интрастромальное кольцо MyoRing изготовлено на основе полиметилметакрилата (ПММА)
• Диаметр кольца от 5 до 8 мм с шагом 1 мм, высота от 200 до 400 мкм с шагом 20 мкм
• Передняя поверхность кольца выпуклая, задняя – вогнутая
• Для получения более высокого рефракционного эффекта в послеоперационном периоде хирург может корригировать положение кольца MyoRing внутри интрастромального кармана.

Кольцо MyoRing

Расчет параметров колец MyoRing

Параметры имплантируемых колец MyoRing у пациентов с миопией высокой степени рассчитываются по номограмме, которая учитывает значение сферического эквивалента рефракции.

Техника операции

I этап – формирование с помощью фемтосекундного лазера

• интрастромального роговичного кармана Ø 8,0- 9,0 мм на глубине 85% от минимальной толщины роговицы
• входного роговичного туннеля шириной 4-5 мм, длиной 1-2 мм

                                                

II этап – в сформированный карман специальным пинцетом имплантируют кольцо MyoRing

         

III этап – коррекция положения кольца MyoRing