8 800 700 07 88
Звонок по России бесплатный
/
(8352) 48-25-86
Справочная

Пациентам

Вы здесь

Интравитреальное введение ранибизумаба

Интравитреальное введение ранибизумаба (Луцентиса)

 

В настоящее время мы видим, что анти-VEGF препараты прочно вошли в практику офтальмологов в лечении и сопровождении различной макулярной патологии. Появление на рынке в 2006 году бевацизумаба (Авастина) открыло новую эру антиангиогенной терапии. В 2008 году в России был зарегистрирован новый препарат ранибизумаб (Луцентис) для лечения влажных форм возрастной макулярной дегенерации (ВМД), далее его практическое применение расширялось, пополняясь новыми показаниями к применению.

Ранибизумаб (Луцентис) - Fab-фрагмент рекомбинантного моноклонального антитела к эндотелиальному фактору роста (VEGF), эффективно подавляющий пролиферацию эндотелиальных клеток, неоваскуляризацию сетчатки и уменьшающий проницаемость сосудов.

В настоящее время накоплен огромный мировой опыт применения Луцентиса при различной окулярной патологии.

Ранибизумаб (Луцентис) рекомендован для лечения:

- влажных форм возрастной макулярной дегенерации (ссылка на ВМД)

- диабетического макулярного отека (ДМО) (ссылка на ДМО)

- макулярного отека на фоне окклюзий вен сетчатки (ссылка на ДМО)

- миопической хориоидальной неовакуляризации

 

Препарат Луцентис применяют только в виде инъекций в стекловидное тело. Рекомендуемая доза препарата Луцентис составляет 0,5 мг (0,05 мл) 1 раз в месяц в виде инъекции в стекловидное тело. Во время лечения препаратом осуществляется ежемесячный контроль остроты зрения.

Инъекции препарата Луцентис выполняются ежемесячно и продолжаются до достижения максимальной стабильной остроты зрения, определяемой на трех последовательных ежемесячных визитах на фоне введения препарата. Лечение возобновляется в случае снижения остроты зрения на 1 и более строк (≥5 букв), определяемой при мониторинге и продолжается до достижения стабильной остроты зрения также на трех последовательных ежемесячных визитах.

Терапия препаратом Луцентис может сочетаться с применением лазерной коагуляции (ЛК) у пациентов с ДМО и макулярным отеком на фоне окклюзии вен сетчатки (в том числе у пациентов с предшествующим использованием ЛК). При назначении обоих методов терапии в течение одного дня, препарат Луцентис вводится спустя как минимум 30 минут после ЛК.

Инъекцию препарата в стекловидное тело проводится в асептических условиях операционной комнаты, включающих обработку рук медицинских работников, использование стерильных перчаток, салфеток, векорасширителя и другого необходимого хирургического инструментария.

Перед введением препарата проводится соответствующая дезинфекция кожи век и области вокруг глаз, анестезия конъюнктивы и инстилляция противомикробных препаратов широкого спектра. Противомикробные препараты (антибиотики или антисептики) следует закапывать в конъюнктивальный мешок 3 раза в сутки в течение 3-х дней до и после введения препарата.

Препарат Луцентис вводится в стекловидное тело в 3,5-4 мм кзади от лимба, объем вводимого препарата составляет 0,05 мл. За один сеанс введение препарата Луцентис проводят только в один глаз. В послеоперационном периоде назначается инстилляция противмикробных препаратов в течение 1 недели.

Противопоказания для введения препарата

  • повышенная чувствительность к ранибизумабу или любому другому компоненту препарата

  • подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации

  • интраокулярное воспаление

  • детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения препарата у данной категории больных не изучалась)

  • беременность и период лактации.

 

Интравитреальное введение Озурдекса

Озурдекс - имплантат для интравитреального введения, содержащий дексаметазон 0,7 мг с использованием системы доставки препарата, помещенной в специально разработанный одноразовый аппликатор для интравитреального введения. Система доставки препарата представляет собой не содержащий консервантов интравитреальный полимерный матрикс (сополимер молочной и гликолевой кислот), который постепенно распадается до Н2О и СО2, что способствует постепенному высвобождению лекарственного вещества и длительному терапевтическому эффекту.

Озурдекс успешно применяется в США с 2009, в странах Европы и Азии с 2010 года и продемонстрировал высокую эффективность в лечении макулярного отека при окклюзиях центральной вены сетчатки или ее ветвей.

Дексаметазон, являясь сильнодействующим глюкокортикоидным средством, подавляет воспаление, снижая выраженность отека, отложение фибрина, проницаемость капилляров и миграцию фагоцитов к месту воспаления. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) – цитокин, обнаруживаемый в повышенных концентрациях в области макулярного отека, является мощным активатором  сосудистой проницаемости. Было показано, что кортикостероиды подавляют экспрессию VEGF, а также предотвращают высвобождение простагландинов, некоторые из которых являются медиаторами макулярного отека.

Согласно данным клинических исследований Озурдекс способствует улучшению остроты зрения и снижению риска потери зрения у пациентов с макулярным отеком вследствие окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветвей. В клинических исследованиях получены данные, подтверждающие безопасность применения препарата Озурдекс. В настоящее время используется дозировка дексаметазона 0,7 мг. Максимальный эффект наблюдается через 2 месяца после введения препарата. Затем наступает фаза постепенного снижения терапевтической активности с достижением исходного уровня остроты зрения к 6-му месяцу после введения препарата. Динамика функциональных и анатомических показателей после повторного введения дексметазона практически не отличались от показателей первого введения. Данные исследования GENEVA доказали, что более раннее начало лечения приводит к лучшим функциональным и анатомическим результатам: острота зрения была выше у тех пациентов, которым Озурдекс вводили в течение первых 90 дней после появления макулярного отека, по сравнению с результатами при более позднем начале терапии.

Применение дексаметазона приводило к повышению уровня внутриглазного давления ко второму месяцу: повышение выше 25 мм рт. ст. выявлено у 12,6% пациентов, до 35 мм рт. ст. и выше – в 2-3% случаев после первого введения препарата. Нормализации офтальмотонуса удалось достичь с помощью антиглаукоматозных гипотензивных капель у всех пациентов. После повторного введения Озурдекса увеличилась (по сравнению с первым введением) частота прогрессирования катаракты – 29,8 и 10,8% соответственно.

 

Показания для интравитреального введения Озурдекса

- макулярный отек на фоне окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей

 

Противопоказания

- повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата

- острая или потенциальная глазная или периокулярная инфекция, включая большинство вирусных заболеваний роговицы и конъюнктивы, в том числе активный эпителиальный герпетический кератит (древовидный кератит), сывороточная болезнь, ветряная оспа, микобактериальные инфекции и грибковые заболевания

- развитая глаукома (при недостаточной эффективности медикаментозной терапии)

- афакия (отсутствие хрусталика).

 

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) относится к одному из самых распространенных заболеваний органа зрения у лиц старше 55 лет и, по данным зарубежных авторов, является лидирующей причиной слепоты и слабовидения среди лиц пожилого возраста (Brown M.M., et al. Can Ophthalmol 2005; 40: 277-287). Заболевание характеризуется появлением дистрофических очагов и очагов хориоретинальной неоваскуляризации в центральной зоне сетчатки, отвечающей за зрительные функции и обеспечивающей максимальную остроту зрения. Развитие патологического процесса в макулярной зоне приводит к необратимому снижению центрального зрения в 90% случаев, появлению искажений и скотом, нарушению цветного зрения. Нормальная функция сетчатки в центральной зоне важна для чтения, письма, вождения машины и распознавания мелких предметов. Малейшие изменения в этой зоне, скрытые процессы, происходящие в ней, могут существенно влиять на зрение, профессиональную деятельность человека и в конечном итоге приводить к его инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения 25-30 миллионов человек поражены ВМД в мире. В 75 лет четверть мужчин и треть женщин имеют признаки этого заболевания. В России заболеваемость возрастной макулярной дегенерацией составляет более 15 человек на 1000 населения. По данным зарубежных и отечественных офтальмологов, ранние проявления ВМД с возрастом значительно увеличиваются и составляют 15% в возрасте 65-74 года, 25% в 75-84 года и 30% в 85 лет. В последние годы отмечена отчетливая тенденция к «омоложению» этого заболевания, когда его симптомы выявляются у лиц более молодой возрастной категории – от 40 лет.

Данные анализа 28 рандомизированных клинических исследований в мире (4362 пациента) показали, что в случае отсутствия лечения ВМД прогрессивное снижение остроты зрения составит в среднем 1 строчку (по таблице Снеллена) за 3 месяца, 3 строчки в течение 1 года и 4 строчки за 2 года (Mitchell P., et al. Br J Ophthalmol 2009; 0: 1-12). Неизбежным финалом этого становится слабовидение и инвалидность по зрению (рис.1, 2).

Успехи современной фармакотерапии за последние годы привели к появлению нового препарата в лечении ВМД - ранибизумаба (Луцентис, Novartis Pharma), обладающего выраженной антиангиогенной активностью. Ранибизумаб (Луцентис) – препарат, позволяющий не только стабилизировать процесс хориоретинальной неоваскуляризации, но также способный восстанавливать утраченные зрительные функции и улучшать зрительный прогноз заболевания. Лечение влажной формы ВМД анти-VЕGF препаратом (Луцентисом) осуществляется в ЧФ МНТК «Микрохирургия глаза» с осени 2009 года.

Лечение больных проводится в 2 фазы: фаза стабилизации (ежемесячные инъекции с целью купирования признаков активности заболевания) и фаза поддержки. Фаза поддержки проводится при ежемесячном мониторинге и режиме терапии по потребности для сохранения полученной остроты зрения при меньшем количестве повторных инъекций.

Показаниями для повторных интравитреальных введений Луцентиса являются: снижение остроты зрения на одну строчку; увеличение толщины сетчатки, связанное с интра- и субретинальным накоплением жидкости (≥50мкм по данным оптической когерентной томографии); свежие геморрагии на глазном дне; вновь появившиеся или персистирующие зоны диффузии красителя по данным флюоресцентной ангиографии.

Обзор данных по 3252 пациентам в исследованиях ANCHOR, MARINA, PIER и SAILOR, которые получили более 28 500 инъекций ранибизумаба показал, что вероятность эндофтальмита (0,05%) или серьезного внутриглазного воспаления (0,03%) минимальна (Mitchell P., et al. Br J Ophthalmol 2009;0:1-12). Лечение ранибизумабом (Люцентисом) не было ассоциировано с повышением ВГД или развитием катаракты (Chang T.S., et al. Arch Ophthalmol. 2007;125:1460-1469; Brown D.M., et al. N Engl J Med 2006;355:1432-1444; Brown M., et al. Ophthalmolgy 2009;116:57-65). Профиль офтальмологической безопасности ранибизумаба (Луцентиса) с течением времени не менялся, данных о нежелательных явлениях, связанных с препаратом и зависящих от его дозы, получено не было.

 

 

Диабетический макулярный отек

ДМО является одним из наиболее прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению проявлений диабетической ретинопатии (рис. 3). Диабетическая макулопатия становится основной причиной потери трудоспособности при диабете, ее медленное прогрессирование приводит к ухудшению зрения на две и более строчки (по таблице Снеллена) за два года у половины пациентов (Ferris F.L., et al. Surv Ophthalmol 1984;28:452-461, Gaudric A., et al. Diabete Metab 1993;19:422-429). Наиболее важными факторами, влияющими на состояние зрительных функций и прогноз зрения, являются отек и ишемия центральных отделов сетчатки. При многомесячном существовании отека в центре макулы происходит укрупнение и слияние кист в более крупные, вследствие чего острота зрения быстро снижается до 0,1-0,2.

По данным различных авторов частота ДМО составляет 2,1-84% в зависимости от типа и длительности сахарного диабета (Klein R., et al. Ophthalmology 1998; 105: 1801-1815, Klein R., et al. Br J Ophthalmol 2002; 86: 84-90, Kristinsson J.K., et al. Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 249-254, Pearson A.P., et al. Theses of papers AAO Annual Meeting, Dallas 2000; 157-160). Частота ДМО увеличивается с увеличением тяжести диабетической ретинопатии (ДР). Так, при начальной фоновой ретинопатии ДМО встречается у 2-6% пациентов, при препролиферативной ДР – в 20-63% случаев, при пролиферативной ДР достигает 70-74% (Bloom S.M., et al. Laser surgery of the posterior segment 1991;341). Длительное существование макулярного отека, оставленного без лечения, ведет к перерождению нервных элементов и приводит к быстрой и значительной потере центрального зрения (Lardenoye C.W., et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41:4048-4053).

Основной причиной возникновения ДМО является повышение проницаемости внутреннего гематоофтальмического барьера, которое возникает вследствие нарушения нормального функционирования эндотелиальных клеток сосудов сетчатки при диабете (Wilson C., et al. Arch Ophthalmol 1992; 110: 155-159). Пусковым моментом в формировании отека становится хроническое повышение сахара крови. Продукты конечного распада глюкозы токсически действуют на клетки сетчатки и вызывают их осмотический отек. В условиях недостаточности кислорода клетками начинают вырабатываться факторы роста сосудов (гормон роста, инсулиноподобный фактор роста сосудов I (IGF-I), фактор роста фибробластов (bFGF), ангиогенный фактор (ESAF), трансформирующий фактор роста (TGF) и др.). Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является одним из наиболее значимых медиаторов повышенной проницаемости ретинальных сосудов, способствующий формированию макулярного отека и патологической ретинальной васкуляризации (Aiello L.P., et al. Diabetes 1997; 46: 1473-1480, Antcliff D.A., et al. Semin Ophthalmol 1999; 14: 223-232, Boulton M., et al. Br J Ophthalmol 1997; 81: 228-233).

В лечение ДМО проведено большое количество независимых и регистрационных исследований, в которых была доказана эффективность интравитреального введения Луцентиса по сравнению с лазерным лечением сетчатки (ЛКС).

Согласно данным 2-й фазы клинических исследований, представленным на ежегодном конгрессе Американской Академии офтальмологии в 2008 году, интравитреальное введение препарата ранибизумаб (Луцентис) является эффективным методом лечения ДМО. В исследовании READ 2 было показано, что ранибизумаб (Луцентис) повышает остроту зрения и позволяет уменьшить толщину сетчатки в центральной зоне в большей степени, чем фокальное лазерное воздействие. В исследование READ 2 вошли 126 пациентов, разделенных на 3 группы: в первой группе выполняли интравитреальные инъекции 0,5 мг ранибизумаба, во второй - применяли фокальную ЛКС и в третьей – комбинацию из этих двух методик. У пациентов, получавших ранибизумаб, было отмечено уменьшение высоты макулярного отека на 50% от исходного, в сравнении с 36% у пациентов с ЛКС и 45% у пациентов на фоне комбинированного лечения. Эти результаты подтвердили влияние ЛКС на регресс макулярного отека. Однако лазерное лечение не сопровождалось улучшением зрительных результатов на протяжении 6 месяцев от начала лечения (Nguyen Q.D., et al. Presented at the American Academy of Ophthalmology, Atlanta, G, 2008).

По данным исследования DRCR.net также доказывается преимущество комбинированного лечения Луцентисом и ЛКС в сравнении с монотерапией лазером. В конце первого года исследований прибавка в остроте зрения в группе Луцентиса составила + 9.0 букв против +3,0 букв в группе ЛКС. К тому же отмечено меньшее прогрессирование диабетической ретинопатии в группе Луцентиса (˂5% глаз спрогрессировали) в виде развития гемофтальма и появление пролиферативного процесса.

Интравитреальное введение Луцентиса по данным исследования RIDE и RISE приводит к снижению риска прогрессирования диабетическойретинопатии (витреальные кровоизлияния, тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома) у пациентов с ДМО в сравнении с группой имитации инъекции, а также приводит к регрессу диабетических изменений у данной группы пациентов.

Таким образом, интравитреальное введение ранибизумаба (Луцентиса) является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с ДМО. Оно способствует улучшению зрительных функций, уменьшению жалоб и повышению качества жизни пациентов. С 2009 года анти-VEGF терапия ранибизумабом включена Минзравом РФ в алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом.

 

Окклюзия ретинальных вен является вторым по распространенности после диабетической ретинопатии заболеванием сосудов сетчатки. Примерно 16,4 миллиона взрослого населения имеют данную патологию, при этом 2,5 миллиона страдают тромбозом центральной вены сетчатки (ЦВС), а 13,9 миллиона – тромбозом ветвей ЦВС (Rogers S. с соавт, 2010). Заболеваемость ретинальной венозной окклюзией увеличивается с возрастом. Так, в возрастной группе 49-60 лет она составляет 0,7%, а у лиц старше 800 лет достигает 4,6%.

Среди пациентов, перенесших окклюзирующие заболевания вен сетчатки, в течение ближайших 12 лет каждый пятый (26%) умирает от острого ИМ, а каждый 18 (5,3%) – от цероброваскулярных заболеваний. Это заставляет задуматься о том, что тромбоз ЦВС в ряде случаев является первым сигналом, свидетельствующим о высоком риске других тромбоэмболических процессов.

Макулярный отек – наиболее частое осложнение ретинальных венозных окклюзий. Отек, не подвергшийся рассасыванию в течение 3х месяцев, вызывает вторичную дистрофию сетчатки и часто осложняется образованием эпиретинального фиброза. Сокращение эпиретинальных мембран может приводить к разрыву наружной стенки центральной кисты сетчатки, появлению дырчатого дефекта в макуле и необратимому снижению зрения.

Приоритетным методом лечения макулярного отека при окклюзии вен сетчатки является систематическое интравитреальное введение препаратов группы глюкокортикостеройдов и/или ингибиторов VEGF (ранибизумаба).

В настоящее время в РФ разрешен к применению препарат Озурдекс. Результаты исследования показали, что применение Озурдекса приводит к быстрому достоверному дозозависимому повышению остроты зрения и уменьшению толщины сетчатки в центральной зоне (рис. 4). Однако, как использование любого гормонального препарата введение Озурдекса связано с риском прогрессирования катаракты и повышением внутриглазного давления.

Эффективность, безопасность и методики введения ранибизумаба изучались в этапных рандомизированных исследованиях CRUISE, HORIZON, RETAIN. Многолетнее применение препарата Луцентис у пациентов с макулярным отеком на фоне окклюзии ЦВС показало, что многократное введение ранибизумаба у части пациентов может не только значительно улучшить остроту зрения, но и поддерживать полученные результаты у данного контингента пациентов в течение всего периода лечения. В случаях со стабильно хорошими функциональными и анатомическими показателями потребовалось в среднем по 4,5 инъекции ранибизумаба в год на протяжении первых двух лет, 3,6 инъекции на 3-м году, и 3,3 инъекции в последний, четвертый, год наблюдения.

 

А                                                                        Б

 

Рисунок 1. Фото глазного дна пациента с возрастной макулярной дегенерацией. А- влажная форма ВМД. В- сухая форма ВМД.

 

А                                                                         Б

 

Рисунок 2. Фото глазного дна этого же пациента через 2 года: прогрессирование ВМД на обоих глазах.

 

А                                                                         Б

 

Рисунок 3. Фото глазного дна пациентов с диабетической ретинопатией в сочетании с диффузным (А) и смешанным (Б) макулярным отеком.

 

А                                                                         Б

 

Рисунок 4. Фото глазного дна пациента с окклюзией центральной вены сетчатки. А - до начала лечения. Б - после лечения Озурдексом, сохраняется остаточный отек сетчатки в макулярной области.