8 800 700 07 88
Звонок по России бесплатный
/
(8352) 48-25-86
Справочная

Пациентам

Вы здесь

Лазерная коррекция нарушений зрения у детей

Большое внимание в рефракционно-лазерном отделении уделяется лечению рефракционных нарушений у детей. В отделении разработаны новые хирургические, лазерные и сочетанные методики лечения гиперметропической анизометропии, осложненной амблиопией. Совершенствуются хирургические методы лечения индуцированных аметропий и сложного астигматизма после сквозной кератопластики и внутриглазных операций.

Лазерная коррекция нарушений зрения у детей

Одиннадцатилетнему пациенту на левом глазу только что проведена ЛТК

Отделение имеет 22 патента РФ на изобретение и 2 заявки на изобретение.

Анизометропия, говоря по-простому, это разница в зрении между глазами. Например, анизометропией будет считаться когда на одном глазу рефракция -2 диоптрии, а на другом -4.5 (близорукая, т.е. миопическая анизометропия). Или другой пример: на одном глазу +1, на парном +2.5 - пример дальнозоркой или точнее гиперметропической анизометропии.

Анизометропия представляет собой одну из наиболее сложных патологий рефракции. Разница в рефракции парных глаз более 2-3 дптр., как правило, сопровождается расстройствами бинокулярных функций, развитием амблиопии и косоглазия. Причина анизометропической амблиопии заложена в неспособности зрительного анализатора сливать изображения с сетчаток обоих глаз из-за большой разницы в величине и ясности этих изображений.

Очковая и контактная коррекция хорошо переносятся детьми при гиперметропии слабой и средней степени. Гиперметропия высокой степени, как правило, склонна к декомпенсации. При односторонней патологии рефракции дети, как правило, практически не носят очки. Если говорить о контактной коррекции, то побочные явления от ношения контактных линз, такие как "жжение в глазу", резь и покраснение глаза часто ограничивают применение их у детей и подростков. Нарушение бинокулярного зрения, которое возникает при невозможности очковой коррекции в детском возрасте, в зрелом возрасте уже не восстанавливается после любой рефракционной операции.

Многие современные ученые уделяют большое внимание проблеме лечения гиперметропии и возможности применения рефракционных операций в педиатрической практике. Понятно, что рефракционные операции (т.е. операции по устранению нарушений зрения) у детей могут выполняться только по медицинским (не косметическим) показаниям, при этом должна быть обеспечена максимальная безопасность и адекватность хирургического вмешательства.

Установка для лазерной коррекции нарушений зрения у детей

Установка "Клио-01" ("ЛИК-100")

Экспериментально разработанные на базе нашей клиники безопасные параметры воздействия эттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм (патент РФ №2246288), позволили успешно лечить гиперметропическую анизометропию у детей и подростков на новой лазерной установке "КЛИО-01" ("Лик-100") с достижением рефракционного эффекта в среднем 2.75 дптр (у взрослых 3.75 дптр).

Несомненными преимуществами лазерной термокератопластики (ЛТК) как операции, выполняемой в параоптической (не центральной) зоне роговицы, являются - безопасность, минимальная инвазивность без риска возникновения осложнений в центральной оптической зоне, большая функциональная оптическая зона с однородным увеличением крутизны в центре, минимальная потеря защитных внутренних клеток роговицы и возможность сочетания с другими рефракционными операциями.

Показания для рефракционной операции

 

Амблиопия остаётся серьезной проблемой общественного здравоохранения. Несмотря на все усилия, по данным публикаций до одной трети детей, пролеченных консервативно, не достигает остроты зрения 0,5 и выше. По данным различных исследований  консервативное лечение амблиопии у детей с рефракционными нарушениями не дает положительного эффекта  в среднем в 20% случаев.  При анизометропии более 3-4 диоптрий и  амблиопии высокой степени, как правило, необходимо ставить вопрос и своевременном выполнении эксимерлазерной операции на слабо видящий глаз.

Операция, как радикальная мера, может применяться у детей только после того, как исчерпаны   все возможности функциональной коррекции. Рефракционная хирургия представляет собой новую стратегию лечения амблиопии у детей при неудачах традиционного лечения. И в отличие от взрослых, которые просто хотят избавиться от очков, рефракционная хирургия у детей ставит совсем другие задачи и цели - устранение или уменьшение  анизометропии (разница в рефракции между глазами), создание рефракционного баланса с ведущим глазом и оптимальных условий для развития зрительных функций.

Известно, что  способность нервной системы изменяться под влиянием внешних воздействий носит преходящий характер. Сенситивный период представляет собой период повышенной пластичности, во время которого структура и функция демонстрируют свою способность к модификационной изменчивости в соответствии со спецификой внешних условий. Во время сенситивного периода, который в целом продолжается до 6-8 летнего возраста,  развивающиеся механизмы очень чувствительны к негативным воздействиям и могут легко нарушаться. И поскольку прогноз лечения амблиопии зависит от возраста, операция как метод исправления сложного рефракционного  нарушения должна применяться своевременно.

Операция как метод исправления сложного рефракционного  нарушения должна применяться у детей своевременно

 

Условия перехода от очковой и контактной коррекции к рефракционной хирургии у детей, как правило, индивидуальны.  Рефракционные операции  у детей следует рассматривать не как самостоятельный метод лечения, а в комплексе с другими консервативными способами лечения.

Рефракционная хирургия применяется у детей в исключительных случаях, показания к ней и критерии отбора должны быть четко обоснованы. Выбор вида рефракционной операции и технические особенности ее проведения определяются индивидуально в каждом конкретном случае, согласно исходным диагностическим данным пациента.

Все исследования у детей  выполняются после подписания информированного согласия родителями и в соответствии с этическими нормами Хельсинской Декларации. Операция выполняется  при официальном согласии родителей с последующим динамическим наблюдением и обследованием детей.

У всех детей  до 13-14 лет операция ФемтоЛАЗИК выполняется в сопровождении общей комбинированной анестезии севофлураном с анальгезией фентанилом (1-2 мкг/кг) с  установлением ларингеальной маски и проведением вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) с использованием аппарата Draeger Fabius Plus (Dräger Medical, Германия).

ФемтоЛАЗИК у детей

Отсутствие точности в толщине формируемого роговичного клапана, удаление излишней ткани роговицы являются слабыми местами ЛАЗИК, которые ограничивают при определенных условиях применение метода, особенно у детей и подростков с осложненными аметропиями.

Учитывая особенности детской роговицы и меньший рефракционный эффект у детей и подростков по сравнению со взрослыми пациентами, для эффективной коррекции, в первую очередь, гиперметропии требуется применение усовершенствованных рефракционных технологий - не только большой диаметр клапана, но и достаточно большое, эффективное по объему стромальное ложе роговицы. Ограничения в объеме ложа роговицы, получаемые во время среза любым механическим кератомом, неадекватный размер клапана способствуют либо выходу абляции за пределы сформированного ложа, либо вынужденному уменьшению функционально важной центральной оптической зоны. Это ведет к уменьшению эффекта в коррекции гиперметропии и миопии, возникновению индуцированного астигматизма и ухудшению качества зрения.

Учитывая особенности детской роговицы и глаза в целом, у детей требуется применение усовершенствованных рефракционных технологий

Для решения данных проблем у детей и подростков был предложен усовершенствованный ФемтоЛАЗИК (патент РФ на изобретение № 2369369, заявка на патент №2016123782). ФемтоЛАЗИК применяется у детей с анизометропией – гиперметропической, миопической и астигматической.

        Преимущества фемтосекундного кератома. 

Появление на смену механическому кератому фемтосекундного лазера, способного фокусироваться в строме на точно запрограммированной глубине, является значительным шагом к совершенствованию операции ЛАЗИК. Технология ЛАЗИК с использованием фемтосекундного лазера для формирования клапана, получившая название ФемтоЛАЗИК, значительно расширила возможности рефракционной хирургии.

Технология ФемтоЛАЗИК, значительно расширила возможности рефракционной хирургии

ФемтоЛАЗИК выполняется в 2 этапа. Первый этап – формирование роговичного клапана с помощью установки «IntraLase FS» 60 кГц, толщина клапана составляет 100 -110 мкм, диаметр – 9,5-10,0 мм. Второй этап – фотоабляция стромы с помощью эксимерлазерной установки последнего поколения «Микроскан» 500 Гц.

Операция выполняется с использованием программного обеспечения и стерильного одноразового интерфейса IntraLase, содержащего сборное аспирационное кольцо, аппланационную линзу, соединенную с лазерной системой, вакуумную трубку и одноразовый шприц. На глаз накладывается вакуумная система, состоящая из аспирационных колец, соединенных при помощи вакуумной трубки с одноразовым шприцем. Затем опускается аппланационная линза, соединенная с лазерной системой, и под контролем компьютерной программы лазерным лучом производятся несквозные разрезы (рис. 1).

Нами была предложена схема формирования клапана с помощью ФСЛ для создания оптимальных возможностей выполнения сложного профиля гиперметропической абляции (патент РФ № 2366393). Разрезы выполняются посредством трехэтапной резекции, согласно которой задаются любые конкретные размеры клапана, необходимые врачу для проведения операции у данного пациента.

С помощью фемтосекундной лазерной установки IntraLase во время операции лазерная энергия доставляется в виде пятна 6,0х6,0 мкм с энергией 1,5 мкДж в горизонтальной плоскости и 1,9 мкДж – в боковой плоскости. Сначала формируется  карман для эвакуации газовой смеси, образующейся в процессе создания клапана, на глубине 100-200 мкм. Затем выполняется горизонтальный разрез на глубине 90-100 мкм и диаметром 9-10 мм по сканирующей схеме Raster. Разрез начинается в положении ножки петли на периферии клапана. Далее выполняется вертикальный (боковой) разрез, простирающийся от горизонтальной плоскости разреза до поверхности роговицы под углом 70° к поверхности роговицы с формированием ножки лоскута 4,5-5,0 мм и с углом петли 45-55°.     

Фемтосекундный лазер позволяет строго контролировать процесс формирования клапана роговицы

Для создания эффективной области стромального ложа помимо диаметра клапана важны  ширина ножки клапан и угол, формируемый двумя пересекающимися линиями с краев ножки к центру клапана. Фемтосекундный лазер позволяет контролировать этот процесс. Для контроля объема эффективного стромального ложа и качественного выполнения, к примеру,  гиперметропического профиля абляции, ФемтоЛАЗИК выполняется с четким регулированием угла петли (ножки) за счет обеспечения заданной ширины ножки клапана с помощью программного обеспечения IntraLase (патент РФ на изобретение № 2369370). Угол ножки клапана образовывается двумя линиями, проведенными с краев ножки к центру сформированного ложа роговицы. Получение большого эффективного объёма стромального ложа независимо от исходных параметров роговицы возможно именно за счёт регулирования ширины ножки клапана (не более 4,5-5,0 мм) и соответственно получаемого угла ножки роговицы не более 45-55°. При этом, чем меньше был угол петли, тем больше был объём стромального ложа и наоборот. При работе кератома такое регулирование было невозможно.

После завершения формирования клапана аппланационную линзу и вакуумную систему удаляют из  глаза и приступают  ко второму этапу операции. С небольшим усилием клапан отделяют от сформированного ложа и  поднимают шпателем. Лазерную фотоабляцию стромы с центрацией по зрительной оси выполняют с диаметром оптической зоны 6,5-7,0 мм и переходной зоны 2,75-2,85 мм, что  возможно только за счет сформированного большого объема стромального ложа. Последнее очень актуально у детей с учетом возрастных особенностей роговицы, так как большое количество влаги в детской роговице препятствует обеспечению равномерной гидратации стромы во время лазерной абляции. 

Рис. 1. ФемтоЛАЗИК: а) установка сборного аспирационного кольца, центрация и фиксация; б) стыковка с роговицей аппланационного конуса с аппланационным стеклом (стрелка); в)  формирование кармана (стрелка) и начало резекции в горизонтальной плоскости в режиме raster; г) завершение горизонтального и бокового (стрелка) среза; д) поднятие интерфейса пациента (аппланационного конуса).

После проведения фотоабляции ложе промывается физиологическим раствором  и производится репозиция роговичного клапана. Боковой разрез и острый край клапана позволяют качественно и четко фиксировать его в сформированном ложе роговицы и не использовать у детей и подростков фиксационную контактную линзу. Затем закапывается антибиотик и накладывается асептическая повязка. Длительность операции – 8-12 минут.

Технология позволяет полностью контролировать размеры формируемого клапана. На данных ОКТ, сделанной сразу после операции, видны единичные пузырьки в строме, полностью эвакуирующиеся на следующий день (рис. 2).

После ФемтоЛАЗИК четкая репозиция клапана позволяет не только качественно и четко фиксировать его в сформированном ложе роговицы, но и препятствует его смещению в первые часы после операции, а также врастанию эпителия под клапан в более поздние сроки после операции. Заживление по краю клапана, сформированного фемтосекундным лазером, идет несколько сильнее, в отличие от среза обычным механическим кератомом после ЛАЗИК, что было подтверждено нами в экспериментальной работе.

Более выраженный рубец по краю клапана, видимый в щелевую лампу и в более отдаленные сроки после операции (рис.3), обеспечивает преимущество для детей и подростков, так как значительно повышало устойчивость глаза к механической травме и снижает риск возможного смещения клапана. 

Рис. 2. Роговица пациента (OКT, сканирование с высоким разрешением 10x3 мм): а) сразу после ФемтоЛАЗИК, видны пузырьки в строме и в области кармана петли на 12 часах; б) на следующий день после операции, виден ровный профиль сформированного клапана (стрелки)

Рис. 3. Фото глаза после ФемтоЛАЗИК (фокальное и боковое освещение): а) сразу после операции, четко очерченный край (стрелки) плотно фиксирует роговичный клапан, препятствуя его смещению; б) 1 день; в) 3 мес. (стрелками показан край четко очерченного клапана)

После ФемтоЛАЗИК ведется  тщательное наблюдение ребенка в течение 3-4 часов. В первые дни после операции назначается антибиотик и стероидное противовоспалительное средство (тобрадекс) 6 раз в день, нестероидное противовоспалительное средство (индоколлир) 3 раза в день и слезозамещающий препарат (офтагель) 4 раза в день. После выписки на 4-5 день назначали стероидное противовоспалительное средство по убывающей схеме на 3 недели (дексаметазон 0,1%-ный раствор или пренацид), антибиотики на 10 дней (тобрекс).  

Слезозамещающие препараты и корнеопротекторы  назначаются на 2,5-3 месяца. Слезная пленка, ее целостность и состоятельность играют огромную роль в поддержании прозрачности роговицы. После операции временно нарушается продукция слезы, восстановление которой происходило в течение 2-3 мес. после операции.

После операции в обязательном порядке проводится консервативное лечение амблиопии в течение 2-3 лет два раза в год. Очковая коррекция назначается на оперированный глаз не ранее 6 месяцев после операции.

 

Тип операции: